人身保险合同纠纷 （2021）豫01民终1359号

河南西城天道汽车贸易服务有限公司为罗通在阳光财险河南分公司处投保了意健险组合产品，即意外险和健康险。现罗通因交通事故受伤住院，阳光财险河南分公司应在保险限额范围内对罗通因此次事故所产生的费用进行予以赔付。根据意外险和健康险投保单特别约定，医疗费超过100元部分按照90％的比例进行补偿，罗通住院花费36506.1元，其比例已超过保额范围，故意外伤害医疗8000元应予全部赔付。罗通住院6天，按照约定免赔3天，故阳光财险河南分公司应在意外伤害住院津贴限额赔付罗通150元［（6-3）×50元］。关于意外伤害残疾保险金，阳光财险河南分公司未提交证据证明其就残疾赔偿金依据保额×伤残赔偿系数计算的减轻保险人责任条款向河南西城天道汽车贸易服务有限公司作了明确说明及告知，故该条款对河南西城天道汽车贸易服务有限公司和罗通不发生效力，意外伤害残疾保险金应以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的伤残赔偿金的计算方法进行计算，根据司法鉴定意见书显示，罗通被评定为十级伤残，故伤残赔偿金为68401.94元（原审法院参照城镇居民人均可支配收入标准及伤残系数计算伤残赔偿金为34200.9

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河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1359号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司河南省分公司，营业场所郑州市英协路51号院7号楼，统一社会信用代码914100007805478657。负责人孟庆伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：原杰，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗通，男，汉族，1990年1月12日出生，住河南省西平县。委托诉讼代理人：詹胜松，……