健康保险合同纠纷 （2016）苏07民终3369号

“保险合同中对“发病”的定义不清晰，被保险人不具备医学专业知识，在未作出专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状。且身体不适并不必然联系相关××的发生，故仅以症状显示认定为发病明显不合理”。这一认定明显属于对合同原所有××”定义的随意扩大解释，缺乏科学性、严谨性和合理性。陆继平辩称，首先，保险人对“发病”定义为“被保险人出现本合同所界定××的前兆或异常的身体情况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，该定义以“或”作为关联词，前后连接的情形为选择关系，在使用时仅需选择其中之一即构成该定义的发病，但该定义规定的情形并不清晰，且有前后矛盾之处，前款规定为症状的显现，后款加入了寻求诊断、治疗的条件。且保险合同的被保险人均为不特定人，大多不具备医学专业知识，在未作专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状，且身体不适并不必然导致相关××的发生，故仅以病状显现认定为发病明显不合理。其次保险合同第七条，保险责任条款约定，保险人是在被保险人“首次发病并经医院确诊”后，保险人才给付保险金。“发病”与“医院确诊”是并列的条件，所表达的意思就是需经医院确

“保险合同中对“发病”的定义不清晰，被保险人不具备医学专业知识，在未作出专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状。且身体不适并不必然联系相关××的发生，故仅以症状显示认定为发病明显不合理”。这一认定明显属于对合同原所有××”定义的随意扩大解释，缺乏科学性、严谨性和合理性。陆继平辩称，首先，保险人对“发病”定义为“被保险人出现本合同所界定××的前兆或异常的身体情况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，该定义以“或”作为关联词，前后连接的情形为选择关系，在使用时仅需选择其中之一即构成该定义的发病，但该定义规定的情形并不清晰，且有前后矛盾之处，前款规定为症状

江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏07民终3369号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区海昌南路28号1楼。负责人：孙惠军，该公司总经理。委托诉讼代理人：于冬，该公司职员。被上诉人（原审原告）：陆继平。委托诉讼代理人：胡进，上海恒量律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司连云港中心支公司因与被上诉人陆继平诉健康保险合同纠纷一案，不……