健康保险合同纠纷 （2016）苏01民终6604号

张巧定与新华人寿江苏分公司之间存在保险合同关系，双方均应按照合同约定全面履行各自的权利和义务。本案争议焦点在于，张巧定目前所患××标准。保险条款中，××的时间在合同生效一年内或是在一年后，有着不同的赔付方式，保险条款也存在着不同的表述。对于初次确诊时间在合同生效一年之内的，××详见保险条款之释义，而对于初次确诊时间在合同生效一年后的，××，××类型，也未要求详见保险条款之释义。上述两种不同的表述方式，足以使投保人产生误解，因此应作出不利于格式条款提供方即新华人寿江苏分公司的解释。一审法院认为，××，应以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度而确定。本案张巧定因患××，××，在18个月的时间范围内已3次住院，××情呈加重趋势。最后一次出院医嘱中，医生要求其定期复查，定期就诊，每日均需注射胰岛素。张巧定所患××，也较为严重，并为其个人身体健康及家庭生活带来重大影响，应认定张巧定已患××。根据保险条款约定，新华人寿江苏分公司应给付保险金，保险合同终止。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，作出判决：新华人寿保险股份有限

张巧定与新华人寿江苏分公司之间存在保险合同关系，双方均应按照合同约定全面履行各自的权利和义务。本案争议焦点在于，张巧定目前所患××标准。保险条款中，××的时间在合同生效一年内或是在一年后，有着不同的赔付方式，保险条款也存在着不同的表述。对于初次确诊时间在合同生效一年之内的，××详见保险条款之释义，而对于初次确诊时间在合同生效一年后的，××，××类型，也未要求详见保险条款之释义。上述两种不同的表述方式，足以使投保人产生误解，因此应作出不利于格式条款提供方即新华人寿江苏分公司的解释。一审法院认为，××，应以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度而确定。本案张巧定因患××，××，在18个月

江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终6604号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路198号城开大厦3层、A幢15层。主要负责人：彭军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：蒋寅飞，该分公司员工。委托诉讼代理人：华健，江苏海越律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张巧定，男，1971年11月28日生，汉族。委托诉讼代理人：杨志兰，江苏同心园……