人身保险合同纠纷 （2019）黑02民终668号

健康保险公司对与裴良富之间存在保险合同关系的事实并无异议，一审法院予以确认。本案当事人争议的焦点问题有两个，其一是裴良富受伤是否属于保险公司应当承担赔付责任意外事故；其二是保险理赔应当适用的标准问题。对于第一个问题，根据裴良富提供的证人证言、住院病历等证据，能够认定裴良富受伤以及治疗的过程。健康保险公司如认为存在免赔的情形应当提供证据加以证明，因其未能提供证据，故对裴良富因意外受伤的事实，一审法院予以确认，对该事故，保险公司应当承担意外伤害保险的赔付责任。关于第二个问题，即保险理赔应当适用的标准问题。健康保险公司主张根据保险合同约定，意外伤残保险金应按比例赔偿，裴良富损害程度应为十级伤残，赔偿比例为10万的10%。裴良富认为，健康保险公司的该主张属于免除保险人责任的条款，按照法律规定应当尽到提示义务或者明确说明，否则该条款不产生法律效力。一审法院认为，本案所涉保险合同是健康保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得利益进行了限制，该条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，

健康保险公司对与裴良富之间存在保险合同关系的事实并无异议，一审法院予以确认。本案当事人争议的焦点问题有两个，其一是裴良富受伤是否属于保险公司应当承担赔付责任意外事故；其二是保险理赔应当适用的标准问题。对于第一个问题，根据裴良富提供的证人证言、住院病历等证据，能够认定裴良富受伤以及治疗的过程。健康保险公司如认为存在免赔的情形应当提供证据加以证明，因其未能提供证据，故对裴良富因意外受伤的事实，一审法院予以确认，对该事故，保险公司应当承担意外伤害保险的赔付责任。关于第二个问题，即保险理赔应当适用的标准问题。健康保险公司主张根据保险合同约定，意外伤残保险金应按比例赔偿，裴良富损害程度应为十级伤残，赔偿

黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终668号上诉人(原审被告)：中国人民健康保险股份有限公司湖南分公司，住湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段442号新湖南大厦产业楼十四楼。负责人：桂奋，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨念文，黑龙江杨念文律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：裴良富，男，1973年12月29日出生，蒙古族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区。委托诉讼代……