意外伤害保险合同纠纷 （2017）沪01民终5714号

王某1与信达财保之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于：信达财保能否以被保险人二次手术费用不属于保险范围为由不承担保险责任。对此，一审法院认为，涉案条款系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定因意外伤害导致的骨折内固定手术后取出固定物不在保险范围内，因骨折内固定术后必然经过一段期间才得以行内固定物取出术，信达财保无证据证明该次手术与涉案保险事故无关，亦无证据证明被保险人的二次手术属于“需要长期持续治疗”的情形。因此，信达财保认为因王某1二次手术时间非处于保险期间内而不应赔偿的抗辩，一审法院不予支持。王某1提供的医疗费用清单及发票系我国境内二级以上医院出具，医疗费用数额亦未超过保险合同约定的保险金额，王某1以此为据，要求信达财保赔付意外伤害医疗保险金，一审法院予以支持。关于双方争议的医疗费用金额，信达财保主张应扣除非医保金额322.53元，有合同及法律依据，一审法院予以支持；关于住院补贴175元，信达财保认可王某1的计算方式，一审法院对此予以确认。因信达财保已就涉案意外事故赔付王某1医疗费4,80

王某1与信达财保之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于：信达财保能否以被保险人二次手术费用不属于保险范围为由不承担保险责任。对此，一审法院认为，涉案条款系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定因意外伤害导致的骨折内固定手术后取出固定物不在保险范围内，因骨折内固定术后必然经过一段期间才得以行内固定物取出术，信达财保无证据证明该次手术与涉案保险事故无关，亦无证据证明被保险人的二次手术属于“需要长期持续治疗”的情形。因此，信达财保认为因王某1二次手术时间非处于保险期间内而不应赔偿的抗辩，一审法院不予支持。王某

上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪01民终5714号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区北京西路1399号18楼。负责人：陆雯，总经理。委托诉讼代理人：黄钊勋，男，信达财产保险股份有限公司上海分公司员工。被上诉人（原审原告）：王某1，男，1999年11月2日生，汉族，住山东省滕州市。法定代理人：王某2（系王某1之父），男，1973年2月15……