意外伤害保险合同纠纷 （2015）南民一终字第00618号

原告刘怀汉所在的单位中国银行股份有限公司南阳分行2013年12月30日为全体人员在被告处投保了为期一年的团体人身伤害保险，保险项目中包括“意外残疾责任”和“补充住院医疗责任”两项内容，其保险限额均为10万元。2014年1月23日原告因交通事故遭受意外伤害，住院治疗111天，花去医疗费118084元并构成伤残八级的事实清楚，被告应依据保险合同和保监会所制定的“伤残等级与给付比例的标准”，按意外伤残责任的保险限额10万元的30%即3万元赔付原告。原告要求赔偿10万元的请求过高，超出部分不予支持。对于补充住院医疗责任的赔付，虽然在合同中有“被保险人住院花费的合理医疗费用及经当地医保部门批准的慢性病门诊治疗费用，应先由社保赔付”的特别约定，但因被告所采用的是格式合同，合同条款系单方预先拟定和重复使用，其特别约定中只是提示，应先由社保赔付而不是强调必须由社保赔付，亦未作出若社保不赔付该公司也不予赔付的明确规定，根据《中华人民共和国合同法》中对格式条款的理解发生争议的应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。同时社会医疗保险是国家采取的一项公益性的

原告刘怀汉所在的单位中国银行股份有限公司南阳分行2013年12月30日为全体人员在被告处投保了为期一年的团体人身伤害保险，保险项目中包括“意外残疾责任”和“补充住院医疗责任”两项内容，其保险限额均为10万元。2014年1月23日原告因交通事故遭受意外伤害，住院治疗111天，花去医疗费118084元并构成伤残八级的事实清楚，被告应依据保险合同和保监会所制定的“伤残等级与给付比例的标准”，按意外伤残责任的保险限额10万元的30%即3万元赔付原告。原告要求赔偿10万元的请求过高，超出部分不予支持。对于补充住院医疗责任的赔付，虽然在合同中有“被保险人住院花费的合理医疗费用及经当地医保部门批准的慢性病门

河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）南民一终字第00618号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。委托代理人刘现春，该公司员工。被上诉人（原审原告）刘怀汉，男。委托代理人朱天华，邓州市花洲街道中心法律服务所工作人员。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南分公司）与被上诉人刘怀汉意外伤害保险合同纠纷一案，邓州市人民法院作出（2014）邓法……