意外伤害保险合同纠纷 （2014）青金商终字第331号

刘绍云与平安人寿即墨支公司签订的保险合同合法有效。刘绍云投保的附加无忧医疗险种，保险金额为1万元，其因意外受伤并住院治疗，花医疗费16505.07元，尽管刘绍云从其他部门报销6025.52元，但剩余的10479.55元平安人寿即墨支公司仍应在刘绍云投保的保险金额1万元限额范围内予以赔付。平安人寿即墨支公司仅赔付了4356.1元医疗费，余者5643.9元，平安人寿即墨支公司辩称系自费药不予赔付，对此刘绍云未认可。一审认为，刘绍云提交的由平安人寿即墨支公司出具的保险合同“医疗保险附加特别说明”第6项虽然规定“…自费检查，治疗项目和自费药，本公司不负给付保险金责任”，平安人寿即墨支公司仅在理赔决定通知书中对列出其不承担赔付的项目明细，并辩称属自费药部分，但未提交扣费依据，所以平安人寿即墨支公司辩称的自费药部分属证据不足，对此不予采纳。对于刘绍云主张的利息损失，因平安人寿即墨支公司收到刘绍云赔付申请后已在合同约定期限内予以核定，已赔付了刘绍云部分理赔款，未赔付部分原因系平安人寿即墨支公司自行核定的自费药部分，平安人寿即墨支公司已实际履行了合同义务并无违约行为，所以刘绍云要求平安人寿即墨支公司承

刘绍云与平安人寿即墨支公司签订的保险合同合法有效。刘绍云投保的附加无忧医疗险种，保险金额为1万元，其因意外受伤并住院治疗，花医疗费16505.07元，尽管刘绍云从其他部门报销6025.52元，但剩余的10479.55元平安人寿即墨支公司仍应在刘绍云投保的保险金额1万元限额范围内予以赔付。平安人寿即墨支公司仅赔付了4356.1元医疗费，余者5643.9元，平安人寿即墨支公司辩称系自费药不予赔付，对此刘绍云未认可。一审认为，刘绍云提交的由平安人寿即墨支公司出具的保险合同“医疗保险附加特别说明”第6项虽然规定“…自费检查，治疗项目和自费药，本公司不负给付保险金责任”，平安人寿即墨支公司仅在理赔决定通

山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）青金商终字第331号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司。负责人刘来总，经理。委托代理人姜平平，山东和安律师事务所律师。委托代理人赵婷婷，山东和安律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘绍云。委托代理人崔泽谭。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司（以下简称平安人寿即墨支公司）因与被上诉人刘绍云意外伤害保险合同纠纷一案，……