健康保险合同纠纷 （2015）一中民三终字第0341号

本案的争议焦点集中在三个方面：一、意外伤害附加保险的法律性质；二、杨宝莲和健康保险公司间的法律关系和适用的法律调整规范；三、健康保险公司的法律责任问题。意外伤害附加保险与传统的疾病基本医疗保险在资金筹集方式、理赔范围、保障程度等方面具有实质的相似性，属于公共服务产品范畴，杨宝莲和健康保险公司间的法律关系应受社会保险法调整。关于健康保险公司承担的法律责任问题。（一）杨宝莲直接起诉健康保险公司，健康保险公司作为一审被告主体资格是否正当。健康保险公司虽对外以自己名义查勘、理赔，但实质上其是社保经办机构的受托人，根据民事代理法律规定，最终责任应由经办机构负担。但是，经办机构在与健康保险公司订立公共服务外包协议时，该协议对社会公众并未完全公开、透明，社会公众并不知晓合同订立情况，从保护被保险人的权利的便利和效率，以及考虑经办机构与健康保险公司间的法律关系角度上来讲，杨宝莲直接起诉受托人健康保险公司亦符合法律规定。（二）杨宝莲与健康保险公司之间是平等的主体关系。其中，经办机构提供保险理赔是因法律规定的义务，健康保险公司是基于委托管理协议的义务。但是因为服务对象为社会公众，且委托管理协议较一般民事协

本案的争议焦点集中在三个方面：一、意外伤害附加保险的法律性质；二、杨宝莲和健康保险公司间的法律关系和适用的法律调整规范；三、健康保险公司的法律责任问题。意外伤害附加保险与传统的疾病基本医疗保险在资金筹集方式、理赔范围、保障程度等方面具有实质的相似性，属于公共服务产品范畴，杨宝莲和健康保险公司间的法律关系应受社会保险法调整。关于健康保险公司承担的法律责任问题。（一）杨宝莲直接起诉健康保险公司，健康保险公司作为一审被告主体资格是否正当。健康保险公司虽对外以自己名义查勘、理赔，但实质上其是社保经办机构的受托人，根据民事代理法律规定，最终责任应由经办机构负担。但是，经办机构在与健康保险公司订立公共服务

天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民三终字第0341号上诉人（原审原告）杨宝莲，农民。委托代理人张连江，天津市宝坻区城区法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦2、5、6层。负责人孔迎红，总经理。委托代理人宛鹏程，该公司职员。上诉人杨宝莲因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简……