保险纠纷 （2019）浙0103民初230号

本案争议的焦点在对“直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿及给付后，按100%比例给付保险金”的理解，原告认为该条的约定是除了医保用药外还应赔付直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费；被告则认为该条是指当地基本医疗保险对直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费中的非医保用药是不予赔付的，故保险公司也无赔付责任。 本院认为，原告对于本条的理解不够全面，特别条款约定：扩展被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，以及直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿及给付后，按100%比例给付保险金。 前半条是指只要符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，被告均应赔付；后半条则是对赔付范围的补充，即直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费保险共计应按100%比例给付保险金；“扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿及给付”指的是若被保险人从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿及给付的，对于已获得的补偿及给付，保险公司免除赔付义务

江苏镇江路桥工程有限公司与中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司保险纠纷一审民事判决书

杭州市下城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0103民初230号 原告：江苏镇江路桥工程有限公司。 住所地：江苏省镇江市润州区官塘桥路300号。 法定代表人：管鹤楼，该公司董事长。 委托诉讼代理人：倪科伟，浙江凌亿律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司。 营业场所：浙江省杭州市下城区青春坊33幢。 主要负责人：王忠伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陆瑛……