健康保险合同纠纷 （2021）鲁06民终3573号

本案为健康保险合同纠纷，平安健康保险公司对于与王兴风之间成立健康保险合同关系及王兴风发生疾病的治疗情况和相关费用均没有异议，依法予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是王兴风所患疾病是否属于合同约定的免除责任的情形。保险合同中特别约定“王兴风：对乙型××及其并发症与后遗症除外”，乙型××的并发症与后遗症属于专业术语，王兴风作为普通人对其内涵和外延并不知悉，在王兴风投保时，平安健康保险公司应当进行明确说明，现无证据证明平安健康保险公司进行了明确说明；且平安健康保险公司主张王兴风是因乙型××及其并发症与后遗症引起的肝细胞癌，无相关权威部门的鉴定意见，平安健康保险公司提交的肝细胞癌与××病毒持续复制之间存在因果关系的论述，属于学术界的理论推断，并不能够证明××病毒表面抗原携带者必然发展成肝细胞癌，平安健康保险公司亦无证据证明王兴风在投保时已经是××病毒表面抗原携带者，故对平安健康保险公司的抗辩主张依法不予支持。对于平安健康保险公司辩称的应当扣除1万元的免赔额，该条款也属于免责条款，无证据证明该条款已向王兴风履行了提示和明确说明的义务，故对平安健康保险公司的抗辩理由依法不予支持。综

本案为健康保险合同纠纷，平安健康保险公司对于与王兴风之间成立健康保险合同关系及王兴风发生疾病的治疗情况和相关费用均没有异议，依法予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是王兴风所患疾病是否属于合同约定的免除责任的情形。保险合同中特别约定“王兴风：对乙型××及其并发症与后遗症除外”，乙型××的并发症与后遗症属于专业术语，王兴风作为普通人对其内涵和外延并不知悉，在王兴风投保时，平安健康保险公司应当进行明确说明，现无证据证明平安健康保险公司进行了明确说明；且平安健康保险公司主张王兴风是因乙型××及其并发症与后遗症引起的肝细胞癌，无相关权威部门的鉴定意见，平安健康保险公司提交的肝细胞癌与××

山东省烟台市中级人民法院山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终3573号上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司，住所地上海市徐汇区凯滨路166号B座16楼。法定代表人：杨铮，该公司董事长。委托诉讼代理人：王伟，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦雷雷，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王兴风，女，1953年12月23日出生，汉族，住……