健康保险合同纠纷 （2016）新23民终966号

原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应当按照合同的约定履行。在合同履行中，原告按约向被告交纳了保险费。在保险合同约定的保险事故发生后，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。原告系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请保险金。关于乙类药品的先行自付费用，被告是否应承担保险责任的问题。被告认为乙类先行自付费用属于社保部门规定范围内的费用，原告应当承担保险责任。被告认为该部分不属于社保规定的范围，该费用应由原告承担，保险公司不承担责任。根据《基本医疗保险药品目录》及原告在医疗部门结算票据及结算审核表来看，乙类药品系基本医疗保险用药范围。根据保险条款第二条保险责任约定即被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，由被告支付80%；

原、被告签订的《个人住院费用保险（99）型》保险合同系双方真实意思的表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应当按照合同的约定履行。在合同履行中，原告按约向被告交纳了保险费。在保险合同约定的保险事故发生后，被告应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。原告系参加社会医疗保险人员，其住院及医疗费用先由社保给予报销，对其自付部分可依据保险合同之约定向保险公司申请保险金。关于乙类药品的先行自付费用，被告是否应承担保险责任的问题。被告认为乙类先行自付费用属于社保部门规定范围内的费用，原告应当承担保险责任。被告认为该部分不属于社保规定的范围，该费用应由原告承担，保险公司不承担责任。根据《

新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2016)新23民终966号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司昌吉中心支公司，住所地：昌吉市长宁南路聚龙城9楼。负责人：田建华，该支公司总经理。委托代理人：高博，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李建新，男，1959年6月27日出生，现住昌吉市。委托代理人：李晓芳，新疆金诚信律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公……