意外伤害保险合同纠纷 （2021）辽01民终6519号

王胜作为投保人和被保险人，在中国人寿辽宁公司处投保鑫享人生（升级版）保险，原、中国人寿辽宁公司之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方之间形成保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案王胜于2019年2月28日被锯割伤手指，经诊断为左示指中节指骨开放粉碎性骨折、左示指皮肤撕脱伤、左示指尺侧固有动脉、神经断裂、左示指伸指肌腱断裂、左示指尺侧侧幅韧带断裂、左中指皮肤裂伤，应属于情况紧急必须立即就医的情况，故王胜未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，不构成中国人寿辽宁公司拒付保险金的理由。根据保单载明的保险责任内容，对于王胜因意外住院产生的医疗费和补助，中国人寿辽宁公司应予以赔付。关于意外医疗费用赔付，保单中特别约定载明：因意外事故在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，有医保在扣除90元免赔后，按90%赔付。结合王胜的医疗费有新农合报销4156.25元

王胜作为投保人和被保险人，在中国人寿辽宁公司处投保鑫享人生（升级版）保险，原、中国人寿辽宁公司之间的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方之间形成保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”本案王胜于2019年2月28日被锯割伤手指，经诊断为左示指中节指骨开放粉碎性骨折、左示指皮肤撕脱伤、左示指尺侧固有动脉、神经断裂、左示指伸指肌腱断裂、左示指尺侧侧幅韧带断裂、左中指皮肤裂伤，应属于情况紧急必须立即就医

辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽01民终6519号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人：高子心，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙玉阳，系辽宁弘鼎胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王胜。委托诉讼代理人：刘泽云，系辽宁泰庆祥律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿钰涵，系辽宁泰庆祥律师事务所实习律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司……