财产保险合同纠纷 （2014）邵中民二终字第178号

本案系财产保险合同纠纷。本案争议的焦点是：医疗费中是否要核减非医保部分的费用。平安保险公司依据保险条款中“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准计算赔偿金额”的约定主张核减非医保用药，但该条款属于保险人减轻其自身责任或加重对方责任的格式条款，投保人很难清楚什么是国家基本医疗保险标准，也不能因此得出“国家基本医疗保险即为非医保范围的用药不予报销”的结论，该条款不足以使投保人明确其内容，且未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人未尽到合理的提示和明确说明义务，该条款不产生效力，且根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于对医疗费赔偿主体和范围的规定，均没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内，保险人也未提供足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使

本案系财产保险合同纠纷。本案争议的焦点是：医疗费中是否要核减非医保部分的费用。平安保险公司依据保险条款中“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准计算赔偿金额”的约定主张核减非医保用药，但该条款属于保险人减轻其自身责任或加重对方责任的格式条款，投保人很难清楚什么是国家基本医疗保险标准，也不能因此得出“国家基本医疗保险即为非医保范围的用药不予报销”的结论，该条款不足以使投保人明确其内容，且未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人未

湖南省邵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）邵中民二终字第178号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地邵阳市西湖路337号。负责人张存荣，该公司经理。委托代理人覃淑娟，湖南楚信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李腾，男，1988年11月24日出生，汉族。委托代理人黄辰腊，女，汉族，1988年12月12日出生。委托代理人何赛强，男，汉族，1973年9月3日……