财产保险合同纠纷 （2016）闽07民终1048号

巴士公司与联保南平支公司签订的保险合同系当事人真实意思表示，依法成立并有效，双方均应按合同的约定行使权利、履行义务。巴士公司要求联保南平支公司赔保险理赔款的构成为医疗费26674.79元、护理费16505.64元、住院伙食补助费3720元、理发费100元、后续治疗费5000元，合计52000.43元。对于医疗费26674.79元，联保南平支公司认为保险合同约定“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，该约定不属于免除保险人责任的条款，只是约定保险赔偿范围。在投保单“投保人声明”栏中有巴士公司盖章，说明投保人对声明的内容是认可的，联保南平支公司已尽了提示和说明义务，因此医疗费应扣除非医保用药金额4494.7元。巴士公司认为，应依据生效的民事调解书所确认的上述数额予以理赔。另外对非医保的范围和认识有差异，且该条款系格式条款，免除保险公司责任，排除投保人权利，根据合同法第四十条规定，该格式条款无效，联保南平支公司也未尽到提示和说明义务。一审法院认为，第一，保险合同约定“按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，该条款系格式条款，对其理解有争议，无法按照通常理解作出“非医保

巴士公司与联保南平支公司签订的保险合同系当事人真实意思表示，依法成立并有效，双方均应按合同的约定行使权利、履行义务。巴士公司要求联保南平支公司赔保险理赔款的构成为医疗费26674.79元、护理费16505.64元、住院伙食补助费3720元、理发费100元、后续治疗费5000元，合计52000.43元。对于医疗费26674.79元，联保南平支公司认为保险合同约定“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，该约定不属于免除保险人责任的条款，只是约定保险赔偿范围。在投保单“投保人声明”栏中有巴士公司盖章，说明投保人对声明的内容是认可的，联保南平支公司已尽了提示和说明义务，因此医疗费应扣除非

福建省南平市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽07民终1048号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司南平中心支公司，住所地南平市延平区八一路472号，组织机构代码79838903-4。主要负责人：毛瑞英，经理。委托诉讼代理人：谢晓健，男，中华联合财产保险股份有限公司员工，住南平市延平区。被上诉人（原审原告）：武夷山市公交巴士旅游有限公司，住所地武夷山市五九中路38号，统一社会……